令和　　年　　月　　日

科学研究費補助金謝金申請書

　　　　　　　　 所属・職・氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　            　　  　　印

１．支 出 内 容　
	勤務期間　　令和＿＿年＿＿＿月＿＿＿日　～　令和　＿＿年＿＿＿月＿＿＿日	
		円／時間【すべて時給換算で計算いたします。社会常識等を勘案し、決定してください。】
※	学生の場合は学生証のコピー、学生以外の場合は略歴書（様式任意）を添付して提出ください。

時給＿＿＿＿＿＿＿＿円　(決定根拠　＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿)	
	業務提供者
　　　
所属・職位等　　　　　　　　　　　　　　　       　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名（ふりがな）

住所〒　　　　　　　　　　　　　 　　      　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

業務内容　　　　　　　　　　　　 　　　      　　　　　　勤務場所　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　銀行　　　　　　　　　　　　　支店　

（ 普通・当座 ）　 口座番号　　　　　　　　　　　　　　　

口座名義（漢字・フリガナ）（　　　　　　　　　　　　・　　　　　　　　　　　　　　）

	

２.振 込 先 ：業務提供者の振込み口座をご記入ください。

事務
局長	総務
課長	総務
課員	
	　	　	
	受付日