口座振込依頼書

令和　　年　　月　　日

科学研究費補助金事務担当者　殿

　　　　　　　　　　　　
所属・職・氏名　　　　　　　
　　　印

令和　　年度科学研究費補助金に係る支払いについて下記の口座へ振り込み願います。

記

	（フリガナ）
	
　　　　　　　　　　　　　　　銀行・信用金庫
注：郵便局への振込は出来ません。	
	（フリガナ）

　　　　　　　　　　　　　　　支店・出張所	

								
預　金　種　別		
口　座　番　号
（右詰めで記入）								
フ　リ　ガ　ナ		
口　座　名　義		
※口座通帳・キャッシュカード等でご確認の上、記入してください。
※記入事項に変更が生じた場合は研究代表者にお申し出ください。