口座振込依頼書

令和　　年　　月　　日

埼玉学園大学長　殿

　　　　　　　　　　　　
所属・職・氏名　　　　　　　
　　　印

令和　　年度学術研究助成基金助成金に係る支払いについて、下記の口座へ振り込み願います。

記

	（フリガナ）
	
　　　　　　　　　　　　　　　銀行・信用金庫
注：郵便局への振込は出来ません。	
	（フリガナ）

　　　　　　　　　　　　　　　支店・出張所	

								
預　金　種　別		
口　座　番　号
（右詰めで記入）								
フ　リ　ガ　ナ		
口　座　名　義		
※口座通帳・キャッシュカード等でご確認の上、記入してください。
※記入事項に変更が生じた場合は研究代表者にお申し出ください。